Должность руководителя ООО «название организации» 
ф.и.о. руководителя 
от должность работника 
ф.и.о. работника

Заявление
о предоставлении перерывов для кормления ребенка в возрасте до полутора лет

Прошу в соответствии со ст. 258 Трудового кодекса Российской Федерации предоставить мне один дополнительный перерыв для кормления ребенка год рождения ребенка года рождения в течение рабочего дня продолжительностью 30 минут, присоединив его к перерыву для отдыха и питания, на период с текущая дата до достижения ребенком полутора лет.

К заявлению прилагаю копию свидетельства о рождении ребенка реквизиты свидетельства.

Дата заявления 						ф.и.о. работника